一、问：政策出台的背景？
答：国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》指出，要将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

二、问：政策出台的目的？
答：随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家人之间个人账户也不能共用，生病的不够用，健康的用不上。建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，实现原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。

三、问：改革适合哪类人群？
答：参加我市职工医保的在职、退休职工和灵活就业人员。

四、问：政策都有那些变化？
答：一是建立普通门诊统筹制度，解决个人账户门诊保障能力不足的问题。二是调整个人账户计入办法，在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。退休人员个人账户计入调整为按统筹地区改革当年养老金平均水平2%定额划入。三是个人账户家庭共济使用，参保人员的配偶、父母、子女间个人账户可共济使用。

五、问：职工基本医疗保险门诊共济指什么？

答：职工基本医疗保险门诊共济分为“小共济”与“大共济”。
“小共济”，指的是参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母和子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用，实现家庭成员之间的共济保障。
“大共济”，指的是在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障，个人账户的单位缴费划入部分，不再划入个人的医保卡，而是放到共济保障的“大池子”里，由全体参保职工共同使用，实现全体职工之间的共济保障。

六、问：个人账户计入办法如何改进？
答：在职职工个人账户：由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金。
退休人员个人账户：由统筹基金按定额划入，划入额度为改革当年基本养老金平均水平的2%。

七、问：门诊可以报销了，待遇标准如何定的？
答：普通门诊费用起付标准：三级医院月累计50元，年累计200月。
最高支付限额：在职职工500元，退休职工900元，普通门诊医疗统筹年限额不予结转。
报销比例：三级定点医疗机构支付比例50%。退休职工在各级医疗机构的报销比例相对于在职职工均提高5个百分点。

八、问：实现共济了，家里其他人是否可不参保?
答：家庭共济只限于个人账户。如果家庭中只有一个人参加医保，其他未参保的成员生病住院后，不能报销医疗费用，虽可以使用直系亲属的个人账户支付，但个人账户里的钱较少，不足以支付住院医疗费用，所以，每个人都要参保，减轻就医负担。

九、问：职工个人账户里的钱是自己的，为什么限制支付范围？
答：个人账户明确不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
职工个人账户仍然是基于社会保险法以及相关法律设计的基金，这个基金是用于定向使用防范疾病风险，避免把个人账户单纯理解为个人所有，无限扩大它的功能，混淆了个人责任和社会责任的区别。同时，对于公共卫生费用、体育健身费用，国家已经有相关的制度安排，财政上也配套了相应的资金，有管理、有服务、有制度安排，所以医疗保障不需要再叠加重复保障。

十、问：新政策具体什么时间实施？
答：《宝鸡市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）》自2023年1月1日起试行。