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    2017工作室痛风诊疗方案
      发布时间:2017年1月18日  ‖  查看1556次  ‖   字体:[] [] []

    王明怀名中医工作室——特色病种临床诊疗方案

    痛风中医诊疗方案2017版)

    中医认为痛风系由湿浊瘀阻,流滞关节经络,气血不畅所致。以趾、指等关节红肿疼痛,或伴发热,头痛等为主要临床表现。其归属于“历节风”、“白虎病”、“痹病”等范畴。

    西医认为痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性疾病。临床上以高尿酸血症伴痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形、肾小球和肾小管等实质性病变和尿酸结石形成为特点。

    一、诊断标准

    (一)中医诊断标准 

     参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)

    1)多以多个趾指关节,卒然红肿疼痛,逐渐疼痛剧如虎咬,昼轻夜甚,反复发作。可伴发热,头痛等症。  

    2)多见于中年老年男子,可有痛风家族史。常因劳累,暴饮暴食,吃高嘌呤食品,饮酒及外感风寒等诱发。  

    3)初起可单关节发病,以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节,出现红肿热痛,甚则关节腔可有渗液。反复发作后,可伴有关节四周及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”(痛风石)。  

    4)血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。  

    5)必要时作肾B超探测,尿常规,肾功能等检查,以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查:可示软骨缘邻近关节的骨质有不整洁的穿凿样圆形缺损。    

    (二)西医诊断标准 

    参照1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准  

    1)关节液中有特异的尿酸盐结晶体。 

    2)有痛风石,用化学方法(murexide试验)或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。

    3)具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者:  

    ① 1次以上的急性关节炎发作  

    ② 炎症表现在1日内达到高峰  

    ③ 单关节炎发作 

    ④ 观察到关节发红  

    ⑤ 第一跖趾关节疼痛或肿胀  

    ⑥ 单侧发作累及第一跖趾关节  

    ⑦ 单侧发作累及跗骨关节  

    ⑧ 可疑的痛风石  

    ⑨ 高尿酸血症  

    ⑩ 关节内非对称性肿胀(X线片)  

    ⑪不伴骨质腐蚀的骨皮质下囊肿(X线片) 

    ⑫关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性  

    上述(1)(2)(3)项中,具备任何一项即可诊断。

    二、痛风的分型、分期

    (一)临床分型:

    1. 原发性:常伴有代谢综合征的表现,如脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖、高血压等。有一定的家族遗传性,约10%-20%的患者有阳性家族史。

    2. 继发性:多患有血液病、肿瘤、肾病等或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。

    (二)临床分期

    风的自然病程可分为四期无症状高尿酸血症期急性期间歇期慢性期。临床表现如下:

    1)急性痛风性关节炎

    多数患者发作前无明显征兆,或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒,疼痛进行性加剧,在12小时左右达高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限(图1)。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节,50%以上发生在第一跖趾关节,在以后的病程中,90%患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节,肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累,可同时累及多个关节,表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状,可伴白细胞升高、红细胞沉降率增快和C-反应蛋白增高等。

    2间歇发作期

    痛风发作持续数天至数周后可自行缓解,一般无明显后遗症状,或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等,以后进入无症状的间歇期,历时数月、数年或十余年后复发,多数患者1年内复发,越发越频,受累关节越来越多,症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展,出现指、腕和肘等关节受累,少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节,也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位,症状趋于不典型。少数患者无间歇期,初次发病后呈慢性关节炎表现。

    3慢性痛风石病变期

    皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症,大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓(图2),也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物,皮肤表面菲薄,破溃后排出白色粉状或糊状物,经久不愈(图3)。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和,但也可有急性发作。

    4肾脏病变

    慢性尿酸盐肾病:尿酸盐晶体沉积于肾间质,导致慢性肾小管一间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降,出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降,出现肾功能不全。

    尿酸性尿路结石:尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态,在泌尿系统沉积并形成结石。在痛风患者中的发生率在20%以上,且可能出现于痛风关节炎发生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出,可无症状;较大者可阻塞尿路,引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。

    急性尿酸性肾病:血及尿中尿酸水平急骤升高,大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处,造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿,急性肾功能衰竭;尿中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿瘤及其放化疗(即肿瘤溶解综合征)等继发原因引起。

    三、鉴别诊断

     1.假性痛风关节软骨钙化所致,多见于甲状腺激素替代治疗的老年女性患者,膝关节最常受累。症状酷似痛风,但血尿酸不高,滑囊液检查发现焦磷酸钙结晶,X线检查发现典型的关节间隙条状钙化影。

    2.类风湿性关节炎多见于青中年女性,好发于小关节,表现为游走性、对称性关节炎。血尿酸不高,类风湿银子多呈阳性。X线表现为关节面粗糙、关节间歇狭窄,甚至关节面融合。

    3.化脓性关节炎滑囊液检查发现大量白细胞,可培养出致病菌。

    4.创伤性关节炎有明确的外伤史。

    5.软组织蜂窝织炎畏寒、高热等全身症状重,关节痛常不明显,白细胞增高而血尿酸不高。

    6、其他:如银屑病关节炎等。


    _x0019_F_x0007_{/YN1P+s`三三中医分期及证候诊断

    (一)急性期

    湿热蕴结证:局部关节红肿热痛剧烈,手不可近,难于活动,发病急骤,病及一个或多个关节,多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出,小便短黄,舌红苔黄,或黄腻,脉弦滑数。

    (二)间歇期

    脾虚湿阻证:无症状期,或仅有稍微的关节症状,或高尿酸血症,或见身困乏怠,头昏头晕,腰膝酸痛,纳食减少,脘腹胀闷,舌质淡胖或舌尖红,苔白或黄厚腻,脉细或弦滑等。  

    (三)慢性期

    1.寒湿痹阻证:关节疼痛,肿胀不甚,局部不热,痛有定处,屈伸不利,或见皮下结节或痛风石,肌肤麻痹不仁,舌苔薄白或白腻,脉弦或濡缓。  

    2.痰瘀痹阻证:关节疼痛反复发作,日久不愈,时轻时重,关节肿大,甚至强直畸形,皮下结节,或呈刺痛,固定不移,屈伸不利,或疼痛麻木或皮色紫暗,舌多见紫色瘀斑,脉弦或细涩、沉涩。   

    3.肝肾阴虚:病久屡发,关节痛如被杖,局部关节变形,筋肉萎缩,昼轻夜重,肌肤麻木不仁,腰膝酸软、步履艰难,筋脉拘急,屈伸不利,头晕耳鸣,颧红口干。舌红少苔,脉弦细或细数。

    中医辨证治疗 

    (一)中药内服

    1.急性期湿热蕴结证

    治法:清热利湿,通络止痛。

    1.1推荐方药:三妙散合当归拈痛汤加减。

    炒苍术10-25g   川黄柏10-25g   川牛膝10-25g   茵陈10-25g

    羌活10-30g     独活10-30g     全当归15-30g   川芎10-20g

    虎杖9-15g      防风10-25g     土茯苓10-30g   萆薢10-15g

    泽泻10-25g    

       关节红肿甚者加秦艽10g、银花藤30g、虎杖10g

    疼痛剧烈者加威灵仙15g、乳香6g,以活血通络,止痛除痹。

    湿盛者加萆薢10g、泽泻10g,以加强利湿作用。

    1.2口服中成药:(未服汤药时选中成药)选择以下一种

    湿热痹片  6片/次3次/日;

    痛风定胶囊 4粒/次3次/日;

    四妙丸  6-9g/次2/日;

    通滞苏润江胶囊  3/4片/次2/日.

    1.3外治法:

    酌情选用清热除湿、通络止痛药物;如金黄散清痹散,每日1-2次,1周为1疗程,可酌情应用1-2疗程。

    中药熏洗:辨证选用中药熏药或熏洗治法,湿热痹阻证,酌情选用清热利湿,通络止痛药物

    刺络放血法:三棱针刺络放血:有活血祛瘀、通络止痛的功效,多在痛风急性

    2.间歇期——脾虚湿阻证

    治法:健脾利湿,益气通络

    2.1推荐方药:黄芪防已汤加减。

    黄芪15-30g   防已10-25g   桂枝10-30g   细辛3g

    当归10-30g   独活10-30g   羌活10-30g   白术10-25g

    防风10-25g   淫羊藿10-15g 苡仁10-30g   土茯苓10-30g

    萆薢10-15g   甘草10-15g

    气短甚,证见气短声弱者,可加人参10g、黄芪20g健脾益气;

    小便短少,可加桂枝10g、泽泻20g,以助膀胱气化而行水。

    2.2中成药:(未服汤药时选中成药) 选择以下一种  

    参苓白术丸 6g/次3次/日;

    补中益气丸 6g/次3次/日;

    益肾蠲痹丸8-12g/次3次/日

    2.3外治法

    取关节疼痛部位,上敷止痛散,用远红外线灯照射20分钟,每日1-2次,1周为1疗程,可酌情应用1-2疗程。

    辨证选用中药熏洗治法,酌情选用健脾利湿,益气通络药物

    3.慢性期

    3.1寒湿痹阻证

    治法:温经散寒,除湿通络

    3.1.1推荐方药:乌头汤加减。

    制川乌5-10g  生麻黄5-10g    生黄芪10-30g   生白芍10-30g

    苍术10-25g   生白术10-20g   羌活10-30g     片姜黄10-15g

    当归10-30g   土茯苓10-30g   萆薢10-15g     甘草10-15g

    寒邪偏盛者,疼痛明显,可加制草乌10g ;

    湿邪偏盛者,苔厚腻,可加薏苡仁20g。

    3.1.2口服中成药:(未服汤药时选中成药) 选择以下一种

    寒湿痹片 4片6g/次3次/日;

    益肾蠲痹丸8-12g/次3次/日。

    3.1.3外治法

    酌情选用温经散寒,除湿通络药物;如止痛散治疗,取关节疼痛部位,用远红外线灯照射20分钟,每日1-2次,1周为1疗程,可酌情应用1-2疗程。

    辨证选用中药熏洗治法,酌情选用经散寒,除湿通络药物。

    3.2痰瘀痹阻证:

    治法:活血化瘀,化痰散结

    3.2.1推荐方药:桃红四物汤合当归拈痛汤加减。

    全当归10-30g   川芎10-20g   赤芍10-25g     桃仁10-20g

    茵陈10-20g     威灵仙10-30g 海风藤10-30g   猪苓10-25g

    茯苓10-25g     金钱草10-25g 土茯苓10-30g   萆薢10-15g

    痰瘀久留者加全蝎6g、蜈蚣1条、乌梢蛇10g 、蜂房6g;

    若有皮下结节者加白芥子10g,僵蚕10g

    3.2.2口服中成药:(未服汤药时选中成药) 选择以下一种

    瘀血痹片 5片/次3次/日;

    益肾蠲痹丸8-12g/次3次/日.

    3.2.3外治法

    如清痹散,每日1-2次,1周为1疗程,可酌情应用1-2疗程。

    辨证选用中药熏洗治法,酌情选用活血化瘀,化痰散结药物。

       3.3肝肾阴虚证

    治法:补益肝肾、除湿通络 

    3.3.1推荐方药:知柏地黄丸加减。

    知母10-20g    川黄柏10-15g    熟地20-25g    山茱萸10-15g

    山药20-30g    茯苓10-25g      泽泻10-25g    丹皮10-15g

    补骨脂15-20g  骨碎补15-20g    穿山龙12-20g  土茯苓10-20g

    萆薢10-15g    白芍10-20g。

    偏于阳虚,关节冷痛明显加附子5~10g、干姜5~10g以温阳散寒;

    偏于阴虚去肉桂加枸杞子5~10g、制首乌5~10g以补肝益肾;

    腰膝酸软无力加黄芪30g、川断1 5g以益气补肾;

    肌肤不仁加鸡血藤30g、络石藤15g以养血通络。

    3.3.2口服中成药:(未服汤药时选中成药) 选择以下一种

    知柏地黄丸 8丸/次,3次/日;

    六味地黄丸 9g/次,2次/日;

    益肾蠲痹丸8-12g/次,3次/日

    通痹止痛胶囊4-6粒/次,3次/日。

    3.3.3外治法

    ①如清痹散,每日1-2次,1周为1疗程,可酌情应用1-2疗程。

    ②辨证选用中药熏洗治法,酌情选用补益肝肾、除湿通络药物。

    (二)针灸治疗    

    治则:泄化浊瘀、清热利湿、化痰通络、补益肝肾 

    主穴:阿是穴、足三里、阴陵泉、筑宾、支沟、内庭、陷谷、三阴交 

    配穴:

    肘关节肿痛者加曲池、合谷; 

    腕关节肿痛者加合谷、阳池、外关; 

    膝关节肿痛者加血海、膝眼、阳陵泉;

    踝关节肿痛者加昆仑、解溪; 

    1足跖趾关节肿痛者加太冲。 

    操作:受累关节局部皮肤常规消毒后,用长度适宜毫针对局部病变处(阿是穴)行围刺法,其余主穴和配穴等穴位常规消毒后取长度适宜毫针直刺,采用小幅度的捻转提插泻法,留针30min并隔10min加强手法1次,每日1次,1周为1疗程,可酌情应用1-2疗程。

    六、西药治疗(根据肾功等情况酌情选择)

    急性期三类药物:1、非甾体类抗炎药(NSAIDs2、秋水仙碱  3、糖皮质激素;根据病情变化,症状较轻用其中一类药物治疗,疼痛较明显可联合其中2类药物治疗,必要时与碱化尿液。

    缓解期:降尿酸药物:别嘌醇片、苯溴马隆片、非布司他等。

    七、健康教育

    1、急性发作期要休息制动,抬高患肢,保护受累关节。 

    2、低嘌呤低盐低脂饮食,保持理想体重,禁酒限烟,避免进食辛辣刺激食物。 

    3、饮水:积极主动;最佳时间是两餐之间及晚间和清晨;每日2500-3000ml以上,但有心脏疾患及肾功能障碍者除外,不宜喝大量浓茶或咖啡。

    4.生活有规律,按时起居。注意劳逸结合,避免过度劳累、紧张与激动,保持心情舒畅,情绪平和。注意保暖和避寒,穿戴宽松。

    5.中医辨证施护:对湿热蕴结型痛风患者,应力戒烟酒,避免进食辛辣刺激食物,局部配合如意金黄膏外敷;对寒湿痹阻型患者,在季节变化时注意调节饮食起居,避免风寒湿邪外侵,发作时可局部热敷或中药熏蒸;急性发作期,须严格卧床休息,并适当抬高患肢,以利血液回流,避免受累关节负重。直至疼痛缓解72h后开始适当轻微活动,促进新陈代谢和改善血液循环;间歇期,病人应注意鞋子的选择,尽量穿柔软舒适的鞋子,避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉,室温保持在20-22℃,对年老体弱者应注意保暖。

    6.在医师指导下坚持正确服药,以控制痛风急性及反复发作,维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出的药物:双氢克尿噻、速尿。

    7.定期检测血尿酸值,1-3个月检测1次,以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。

    、疗效评价

    1.评价标准

    参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94),1994年《中药新药临床研究指导原则》痛风相关疗效评

    价标准进行疗效评估。

    2.评价方法

    症状积分分级量化指标:

    111点疼痛程度数字等级量表(NRS-11):0分无疼痛,10分表示能够想象到的最严重疼痛;1-3分表示轻度疼痛,但仍可从事正常活动;4-6分表示中度疼痛,影响工作,但能生活自理;7-9分表示比较严重的疼痛,生活不能自理;10分表示剧烈疼痛,无法忍受。

    2)关节肿胀:0分关节无肿胀或肿胀消失;1分关节肿胀、皮色红;2分关节明显肿胀、皮色发红;3分关节高度肿胀、皮色暗红。

    3)活动受限:0分关节活动正常;1分关节活动受限;2分关节活动明显受限;3分关节活动严重受限。

    4)患者本人及医生对病情的VAW评分。

    临床控制:关节疼痛、红肿等症状消失,关节活动正常,积分减少95%

    显效:关节疼痛、红肿等症状消失,关节活动不受限,积分减少70%<95%  

    有效:关节疼痛、红肿等症状基本消失,关节活动轻度受限,积分减少30%<70%。

    无效:关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善,积分减少<30%。

    注:计算公式(尼莫地平法):〔(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分〕×100%。

    痛风中医诊疗方案2017版)说明

    药物的用量直接决定了药力的大小。某些方剂中用量比例的变化还会改变方剂的配伍关系,从而可能改变该方功用和主治证候的主要方面。主病、主证不变,但是病情轻重明显不同,所以只是药量大小有异,配伍关系基本不变。由此可知,药量的增加或减少,可以是单纯药力的改变,也可以随着组成配伍关系的改变而功效、主治发生改变。治疗痛风的有效方剂繁多,拿来用之常常疗效欠佳,究其原因,中药剂量是很重要的一个原因,而很多名家的经验方中未标明用量,使后学者较为困惑。因王明怀主任医师在注重处方用药的同时,尤其重视中药的剂量,在临床用药剂量要根据患者的体质、年龄及病情进行全方位考虑,灵活运用。故在本次诊疗方案优化中,结合王老平时用药经验,在代表方药的基础上,总结其加减用药,尤为药量的变化,我们相信这一具有实际意义的研究项目,不仅在数据上更具科学性和说服力,而且,从实用价值来看,对中医痛风用药经验的继承和临床标准化也是十分有益的。

     另外,对于难以坚持服用汤药患者,总结了王老在临证中常用的替代中成药,在在本次方案中一并说明。

                  
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