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    2017年膝痹病诊疗方案
      发布时间:2017年1月15日  ‖  查看1593次  ‖   字体:[] [] []

    膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案

    2017年修订)

    优化说明

    1、 进一步加强中医药治疗方面作用,如:中药内服、外敷、熏洗;

    2、 删减了诊断中的疾病分期,诊断更精简;

    3、 根据2016年修订证型,风寒湿痹证、肝肾亏虚证,治疗更细化。

    依据国家中医药管理局医政司编著《22个专业95各病种中医诊疗方案》制定

    一、概述

    膝痹病(膝骨性关节炎)为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限、关节畸形,是影响老年人活动的最常见原因。中医对OA的认识历史悠久,治疗具有痛苦少、疗效确切、副作用小的独特优势,临床上被广泛运用。

    二、诊断

    (一)疾病诊断

    参照中华医学会骨科学会《骨关节诊治指南》(2007版)。

    1.临床表现:膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。

    2.影像学检查:

    X线检查:表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节游离体,关节变形及半脱位。

    3.实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性。

    4.具体诊断标准:

    1)近一个月内膝关节反复疼痛。

    2)X线(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成

    3)关节液(至少2次)清亮、粘稠,WBC<2000各每ml

    4)中老年患者(≥40岁)

    5)晨僵≤30分钟

    6)活动时有骨响声

    结合临床、实验室及X线检查,符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条,可诊断骨性关节炎.

    5.骨性关节炎的分级

    根据kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级:

    0级:正常。

    Ⅰ级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。

    Ⅱ级:有明显骨赘,关节间隙轻度变窄。

    Ⅲ级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围较小。

    Ⅳ:大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。

    (二)证候诊断

    1.风寒湿痹证:关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显着重感或患处表现肿胀感。关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。

    2.肝肾亏虚证:关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红,少苔,脉沉细无力。

    三、鉴别诊断

    1.类风湿性关节炎:发病年龄多为30至50岁,以多发性对称性四肢大小关节受累为主,而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿性关节炎多伴有全身症状,同时RF检测为阳性,为与骨关节炎最重要的鉴别点之一。

    2.强直性脊柱炎:强直性脊柱炎以男性多发,并且以青年为主,以腰痛为早期症状,并且在X线片上病变以骶髂关节炎为主,并且晚期可出现“竹关节”脊柱,90%的病人为HLA—B27阳性,可以与骨关节炎鉴别。

    3.其他类型关节炎:可与其他类型的关节相鉴别,如银屑病性关节炎,也可同时伴有远端指间关节损害,但伴有原发病的皮肤损害,可进行鉴别。血友病性关节炎,多伴有反复出血倾向,家族史等,可与骨关节炎进行鉴别。

    四、治疗方案

    (一)内治法

    辩证选择口服中药汤剂

    1.风寒湿痹证

    治法:祛风散寒,除湿止痛。

    推荐方药:防己黄芪汤和防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。

    2.肝肾亏虚证

    治则:滋补肝肾,强筋壮骨。

    推荐方药:独活寄生汤加减。独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。

    通痹止痛胶囊 口服 4粒 3次/日。

    名老中医王明怀主任医师经验方:膝痛方:

      熟地20g,肉苁蓉15g,骨碎补15g,磁石30g,红花8g,川乌(先煎)9g,麻黄10g,三七(冲服)6g,僵蚕12g,全蝎6g,炒牛蒡子10g,炒白芍20g,怀牛膝15g

      王老师的经验方经过随症加减适用于以上两种证型,经过临床使用观察,疗效好,值得推广。

    (二)外治法

    1.骨伤一帖灵外敷疗法。

    2.中药离子导入疗法。

    3.百笑灸疗法。

    4.关节腔内治疗:关节腔注射玻璃酸钠注射液,每周一次,共5次,适用于K-L分期 0级-Ⅱ级。

    5.手法操作(推拿科会诊执行)。

    6.针灸疗法(针灸科会诊执行)。

    7.针刀疗法(疼痛科会诊执行)。

    8.运动疗法(康复科会诊执行)。

    9.手术治疗:对于病情较重、具有相适应症患者,可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。

    (三)护理

    一般护理

    耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子,清除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。

    注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。

    膝关节注意保暖,忽受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。

    进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等。以维持肌力和保护关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。

    病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。

    病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头摸身、修剪指甲胡须,整理床单,使病人舒适。

    饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。

    膝关节肿胀较甚者,疼痛加重,应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。

    辩证施护

    风寒湿痹证

    卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房湿温度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。予祛风散寒中药外洗患处,加强热疗,热敷。饮食宜祛风胜湿,温经通路之品,如姜蒜辣面条,防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热使用,以汗出为度。中药汤剂宜温度稍高。

    肝肾亏虚证

    卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。病房保持安静舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥。中药宜分次温服。

    日常生活注意事项

    减轻关节的负担。

    减肥:改变不良饮食时间及饮食习惯,防治骨质疏松。

    避免引起疼痛的动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动。

    注意关节的保暖,使血循正常,防治疼痛,如药物护膝。

    加强肌力,肌力增强防治关节破坏,与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

    最大限度的伸展屈曲膝关节。

     

                  
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