王明怀名中医工作室——特色病种临床诊疗方案
痛风中医诊疗方案（2018版）
中医认为痛风系由湿浊瘀阻，流滞关节经络，气血不畅所致。以趾、指等关节红肿疼痛，或伴发热，头痛等为主要临床表现。其归属于“历节风”、“白虎病”、“痹病”等范畴。
西医认为痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性疾病。临床上以高尿酸血症伴痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形、肾小球和肾小管等实质性病变和尿酸结石形成为特点。
一、诊断标准
(一)中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）
（1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。
（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食品，饮酒及外感风寒等诱发。
（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节四周及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。
（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。
（5）必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整洁的穿凿样圆形缺损。
(二)西医诊断标准
参照1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准
（1）关节液中有特异的尿酸盐结晶体。
（2）有痛风石，用化学方法（murexide试验）或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。
（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中６条者：
① １次以上的急性关节炎发作；
② 炎症表现在１日内达到高峰；
③ 单关节炎发作；
④ 观察到关节发红；
⑤ 第一跖趾关节疼痛或肿胀；
⑥ 单侧发作累及第一跖趾关节；
⑦ 单侧发作累及跗骨关节；
⑧ 可疑的痛风石；
⑨ 高尿酸血症；
⑩ 关节内非对称性肿胀（X线片）；
⑪不伴骨质腐蚀的骨皮质下囊肿（X线片）；
⑫关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
上述（1）（2）（3）项中，具备任何一项即可诊断。
二、痛风的分型、分期
（一）临床分型：
1. 原发性：常伴有代谢综合征的表现，如脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖、高血压等。有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。
2. 继发性：多患有血液病、肿瘤、肾病等或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。
（二）临床分期
痛风的自然病程可分为四期：①无症状高尿酸血症期②急性期③间歇期④慢性期。临床表现如下:
（1）急性痛风性关节炎
多数患者发作前无明显征兆,或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒,疼痛进行性加剧,在12小时左右达高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限(图1)。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节,50%以上发生在第一跖趾关节,在以后的病程中,90%患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节,肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累,可同时累及多个关节,表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状,可伴白细胞升高、红细胞沉降率增快和C-反应蛋白增高等。
（2）间歇发作期
痛风发作持续数天至数周后可自行缓解,一般无明显后遗症状,或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等,以后进入无症状的间歇期,历时数月、数年或十余年后复发,多数患者1年内复发,越发越频,受累关节越来越多,症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展,出现指、腕和肘等关节受累,少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节,也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位,症状趋于不典型。少数患者无间歇期,初次发病后呈慢性关节炎表现。
（3）慢性痛风石病变期
皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症,大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓(图2),也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物,皮肤表面菲薄,破溃后排出白色粉状或糊状物,经久不愈(图3)。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和,但也可有急性发作。
（4）肾脏病变
①慢性尿酸盐肾病:尿酸盐晶体沉积于肾间质,导致慢性肾小管一间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降,出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降,出现肾功能不全。
②尿酸性尿路结石:尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态,在泌尿系统沉积并形成结石。在痛风患者中的发生率在20%以上,且可能出现于痛风关节炎发生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出,可无症状;较大者可阻塞尿路,引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。
③急性尿酸性肾病:血及尿中尿酸水平急骤升高,大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处,造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿,急性肾功能衰竭;尿中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿瘤及其放化疗(即肿瘤溶解综合征)等继发原因引起。
三、鉴别诊断
1.假性痛风：关节软骨钙化所致，多见于甲状腺激素替代治疗的老年女性患者，膝关节最常受累。症状酷似痛风，但血尿酸不高，滑囊液检查发现焦磷酸钙结晶，X线检查发现典型的关节间隙条状钙化影。
2.类风湿性关节炎：多见于青中年女性，好发于小关节，表现为游走性、对称性关节炎。血尿酸不高，类风湿银子多呈阳性。X线表现为关节面粗糙、关节间歇狭窄，甚至关节面融合。
3.化脓性关节炎：滑囊液检查发现大量白细胞，可培养出致病菌。
4.创伤性关节炎：有明确的外伤史。
5.软组织蜂窝织炎：畏寒、高热等全身症状重，关节痛常不明显，白细胞增高而血尿酸不高。
6、其他：如银屑病关节炎等。
四、
_x0019_F_x0007_{/Y N1P+s`三三中医分期及证候诊断
（一）急性期
湿热蕴结证：局部关节红肿热痛剧烈，手不可近，难于活动，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。
（二）间歇期
脾虚湿阻证：无症状期，或仅有稍微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。
（三）慢性期
1.寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻痹不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。
2.痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，皮下结节，或呈刺痛，固定不移，屈伸不利，或疼痛麻木，或皮色紫暗，舌多见紫色瘀斑，脉弦或细涩、沉涩。
3.肝肾阴虚证：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，筋肉萎缩，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，腰膝酸软、步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌红少苔，脉弦细或细数。
五、中医辨证治疗
(一)中药内服
1.急性期—湿热蕴结证
治法：清热利湿，通络止痛。
1.1推荐方药：三妙散合当归拈痛汤加减。
炒苍术10-25g 川黄柏10-25g 川牛膝10-25g 茵陈10-25g
羌活10-30g 独活10-30g 全当归15-30g 川芎10-20g
虎杖9-15g 防风10-25g 土茯苓10-30g 萆薢10-15g
泽泻10-25g
关节红肿甚者加秦艽10g、银花藤30g、虎杖10g；
疼痛剧烈者加威灵仙15g、乳香6g，以活血通络，止痛除痹。
湿盛者加萆薢10g、泽泻10g，以加强利湿作用。
1.2口服中成药：(未服汤药时选中成药)选择以下一种
湿热痹片 6片/次，3次/日；
痛风定胶囊 4粒/次，3次/日；
四妙丸 6-9g/次，2次/日；
通滞苏润江胶囊片 3/4片/次，2次/日.
1.3外治法：
①酌情选用清热除湿、通络止痛药物；如金黄散、清痹散，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
②中药熏洗:辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热痹阻证，酌情选用清热利湿，通络止痛药物。
③刺络放血法：三棱针刺络放血:有活血祛瘀、通络止痛的功效，多在痛风急性发
2.间歇期——脾虚湿阻证
治法：健脾利湿，益气通络
2.1推荐方药：黄芪防已汤加减。
黄芪15-30g 防已10-25g 桂枝10-30g 细辛3g
当归10-30g 独活10-30g 羌活10-30g 白术10-25g
防风10-25g 淫羊藿10-15g 苡仁10-30g 土茯苓10-30g
萆薢10-15g 甘草10-15g
气短甚，证见气短声弱者，可加人参10g、黄芪20g健脾益气；
小便短少，可加桂枝10g、泽泻20g,以助膀胱气化而行水。
2.2中成药：(未服汤药时选中成药) 选择以下一种
参苓白术丸 6g/次，3次/日；
补中益气丸 6g/次，3次/日；
益肾蠲痹丸8-12g/次，3次/日。
2.3外治法
①取关节疼痛部位，上敷止痛散，用远红外线灯照射20分钟，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
②辨证选用中药熏洗治法，酌情选用健脾利湿，益气通络药物。
3.慢性期
3.1寒湿痹阻证
治法：温经散寒，除湿通络
3.1.1推荐方药：乌头汤加减。
制川乌5-10g 生麻黄5-10g 生黄芪10-30g 生白芍10-30g
苍术10-25g 生白术10-20g 羌活10-30g 片姜黄10-15g
当归10-30g 土茯苓10-30g 萆薢10-15g 甘草10-15g
寒邪偏盛者，疼痛明显，可加制草乌10g ；
湿邪偏盛者，苔厚腻，可加薏苡仁20g。
3.1.2口服中成药：(未服汤药时选中成药) 选择以下一种
寒湿痹片 4片6g/次，3次/日；
益肾蠲痹丸8-12g/次，3次/日。
3.1.3外治法
①酌情选用温经散寒，除湿通络药物；如止痛散治疗，取关节疼痛部位，用远红外线灯照射20分钟，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
②辨证选用中药熏洗治法，酌情选用经散寒，除湿通络药物。
3.2痰瘀痹阻证：
治法：活血化瘀，化痰散结
3.2.1推荐方药：桃红四物汤合当归拈痛汤加减。
全当归10-30g 川芎10-20g 赤芍10-25g 桃仁10-20g
茵陈10-20g 威灵仙10-30g 海风藤10-30g 猪苓10-25g
茯苓10-25g , 金钱草10-25g 土茯苓10-30g 萆薢10-15g
痰瘀久留者加全蝎6g、蜈蚣1条、乌梢蛇10g 、蜂房6g；
若有皮下结节者加白芥子10g，僵蚕10g。
3.2.2口服中成药：(未服汤药时选中成药) 选择以下一种
瘀血痹片 5片/次，3次/日；
益肾蠲痹丸8-12g/次，3次/日.
3.2.3外治法
①如清痹散，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
②辨证选用中药熏洗治法，酌情选用活血化瘀，化痰散结药物。
3.3肝肾阴虚证
治法：补益肝肾、除湿通络
3.3.1推荐方药：知柏地黄丸加减。
知母10-20g 川黄柏10-15g 熟地20-25g 山茱萸10-15g
山药20-30g 茯苓10-25g 泽泻10-25g 丹皮10-15g
补骨脂15-20g 骨碎补15-20g 穿山龙12-20g 土茯苓10-20g
萆薢10-15g 白芍10-20g。
偏于阳虚，关节冷痛明显加附子5～10g、干姜5～10g以温阳散寒；
偏于阴虚去肉桂加枸杞子5～10g、制首乌5～10g以补肝益肾；
腰膝酸软无力加黄芪30g、川断1 5g以益气补肾；
肌肤不仁加鸡血藤30g、络石藤15g以养血通络。
3.3.2口服中成药：(未服汤药时选中成药) 选择以下一种
知柏地黄丸 8丸/次，3次/日；
六味地黄丸 9g/次，2次/日；
益肾蠲痹丸8-12g/次，3次/日
通痹止痛胶囊4-6粒/次，3次/日。
3.3.3外治法
①如清痹散，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
②辨证选用中药熏洗治法，酌情选用补益肝肾、除湿通络药物。
（二）针灸治疗
治则：泄化浊瘀、清热利湿、化痰通络、补益肝肾
主穴：阿是穴、足三里、阴陵泉、筑宾、支沟、内庭、陷谷、三阴交
配穴：
肘关节肿痛者加曲池、合谷；
腕关节肿痛者加合谷、阳池、外关；
膝关节肿痛者加血海、膝眼、阳陵泉；
踝关节肿痛者加昆仑、解溪；
第1足跖趾关节肿痛者加太冲。
操作：受累关节局部皮肤常规消毒后，用长度适宜毫针对局部病变处（阿是穴）行围刺法，其余主穴和配穴等穴位常规消毒后取长度适宜毫针直刺，采用小幅度的捻转提插泻法，留针30min并隔10min加强手法1次，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
六、西药治疗（根据肾功等情况酌情选择）
急性期三类药物：1、非甾体类抗炎药（NSAIDs） 2、秋水仙碱 3、糖皮质激素；根据病情变化，症状较轻用其中一类药物治疗，疼痛较明显可联合其中2类药物治疗，必要时与碱化尿液。
缓解期：降尿酸药物：别嘌醇片、苯溴马隆片、非布司他等。
七、健康教育
1、急性发作期要休息制动，抬高患肢，保护受累关节。
2、低嘌呤低盐低脂饮食，保持理想体重，禁酒限烟，避免进食辛辣刺激食物。
3、饮水：积极主动；最佳时间是两餐之间及晚间和清晨；每日2500-3000ml以上,但有心脏疾患及肾功能障碍者除外，不宜喝大量浓茶或咖啡。
4.生活有规律，按时起居。注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。注意保暖和避寒，穿戴宽松。
5.中医辨证施护：对湿热蕴结型痛风患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，局部配合如意金黄膏外敷；对寒湿痹阻型患者，在季节变化时注意调节饮食起居，避免风寒湿邪外侵，发作时可局部热敷或中药熏蒸；急性发作期，须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流，避免受累关节负重。直至疼痛缓解72h后开始适当轻微活动，促进新陈代谢和改善血液循环；间歇期，病人应注意鞋子的选择，尽量穿柔软舒适的鞋子，避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉，室温保持在20-22℃，对年老体弱者应注意保暖。
6.在医师指导下坚持正确服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出的药物：双氢克尿噻、速尿。
7.定期检测血尿酸值，1-3个月检测1次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。
八、疗效评价
1.评价标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94），1994年《中药新药临床研究指导原则》痛风相关疗效评
价标准进行疗效评估。
2.评价方法
症状积分分级量化指标：
（1）11点疼痛程度数字等级量表（NRS-11）：0分无疼痛，10分表示能够想象到的最严重疼痛；1-3分表示轻度疼痛，但仍可从事正常活动；4-6分表示中度疼痛，影响工作，但能生活自理；7-9分表示比较严重的疼痛，生活不能自理；10分表示剧烈疼痛，无法忍受。
（2）关节肿胀：0分关节无肿胀或肿胀消失；1分关节肿胀、皮色红；2分关节明显肿胀、皮色发红；3分关节高度肿胀、皮色暗红。
（3）活动受限：0分关节活动正常；1分关节活动受限；2分关节活动明显受限；3分关节活动严重受限。
（4）患者本人及医生对病情的VAW评分。
临床控制：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%
显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，<95％
有效：关节疼痛、红肿等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，<70％。
无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少<30％。
注：计算公式（尼莫地平法）：〔（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分〕×100％。
附：
痛风的认识误区
现将临床诊治痛风工作中遇到的重要问题总结如下。
误区一：高尿酸就是痛风，必须用药
大家知道痛风是血尿酸过高引起的疾病，每天尿酸生产量和排泄量是维持一定平衡的，如果生产过剩或排泄不良，就会使尿酸堆积在体内，造成血中尿酸过高(即高尿酸血症)。只有出现痛风关节炎的发作，才可称之为痛风，而从未有过关节炎发作者，称为高尿酸血症，只要注意饮食或找出原因矫正，尿酸值可能会回复正常，通常不需要药物治疗，而痛风则是一种疾病状态，如果不治疗通常会有痛风石出现，甚至导致关节畸形，晚期可致肾功能不全。
误区二：痛风发作时血尿酸一定会高
据统计，痛风在急性关节炎发作时，约有30%的人血尿酸值是在正常范围之内，但只要继续追踪检查尿酸值则发现大多会高起来。反过来，血中尿酸过高的人，有关节疼痛也不一定就是痛风，应请医师诊治，以免误诊及治疗。此外尿酸在体内是一种动态平衡，每天尿酸值可能不同，应多测量几次，以判定是否真正尿酸过高。
误区三：控制高嘌呤饮食就可以防止痛风及其复发
饮食确实是诱发痛风发作的一个重要因素。国内的统计报道，痛风诱因依次为：疲劳过度、进食高嘌呤食物、酗酒、感冒、关节外伤及过度运动。但青年患者和老年患者仍有区别，青年痛风患者的诱发因素主要包括剧烈运动以及大量饮酒者这两大方面。以剧烈运动为例，其诱发该病的机理在于：青年运动量相对较多，且普遍激烈，高强度运动将刺激体内乳酸大量产生，对肾脏排泄尿酸功能形成一定抑制，造成血尿酸升高，导致痛风；高强度运动造成尿液浓缩，同时刺激嘌呤核苷酸更快分解，造成尿酸升高。中老年痛风患者的诱发因素主要包括感冒、天气变化以及利尿剂的服用等 ，在伴发病方面，中老年痛风患者更容易伴有冠心病、糖尿病、高血压等疾病，且明显高于青年痛风患者 。所以，对于那些日常应酬较多的青年人群而言，无论是否存患有关节炎，均应定期接受血尿酸的常规检测，以便痛风的尽快发现和有效治疗。对于青年痛风患者而言，应控制酒精饮用，最好禁酒，同时不要剧烈运动，从而在一定程度上防止痛风复发。对于老年痛风患者而言，应对合并症（如冠心病等）等予以积极治疗。总之，通过合理饮食、科学运动、做好防寒保暖措施、减少利尿剂的使用能够在痛风防治工作中发挥良好的效果。
误区四：痛风发作时应马上用降尿酸药
痛风急发，降尿酸药无法控制关节炎症，相反因为其降低血尿酸水平，使关节内痛风石溶解形成的晶体，会加重关节的炎症或（和）引起转移性痛风。故应该等急性期炎症控制后再用降尿酸药。
误区五：痛风发作时需要抗感染治疗
痛风是尿酸盐结晶沉积在关节及周围组织引起的无菌性炎症反应，除非有合并感染，一般不需要用抗生素治疗。
误区六：痛风是急性病，红肿痛好了就不需要治了
其实痛风和糖尿病一样是一种慢性病，少数仅发一次或几次，大多数频繁发作。虽然不用像大多数糖尿病患者一样终生服药，但是也应该长期随诊，定期复查。特别是一些顽固性反复发作患者、合并有痛风结石、慢性肾病、高血脂、高血压、高血糖者，需要长时间规范用药，不然很容易发展致关节畸形和肾功能不全。
痛风中医诊疗方案（2018版）说明
疗效是医者和患者积极配合活动的结果。临床上在痛风的治疗过程中，常常出现患者关节肿痛缓解，不能坚持巩固治疗，虽医家多次劝诫，仍不能引起患者重视，疾病反复发作，至导致关节畸形，晚期可致肾功能不全，令人惋惜！思索下来，归根结底为患者对痛风存在极大地认识误区，不能主动地从内心听取劝诫，导致悲剧发生。王老认为痛风为大多数可以治愈的难治性疾病，而临床上常见痛风反复发作的患者，究其原因，重视不够，故改变患者的认识误区，与治疗同等重要，千万不可忽视！基于痛风发病诱因角度分析，青年痛风患者的诱发因素主要包括剧烈运动以及大量饮酒者这两大方面。中老年痛风患者的诱发因素主要包括感冒、天气变化以及利尿剂的服用等 ，在伴发病方面，中老年痛风患者更容易伴有冠心病、糖尿病、高血压等疾病，且明显高于青年痛风患者。所以，对于那些日常应酬较多的青年人群而言，无论是否存患有关节炎，均应定期接受血尿酸的常规检测，以便痛风的尽快发现和有效治疗。对于青年痛风患者而言，应控制酒精饮用，最好禁酒，同时不要剧烈运动，从而在一定程度上防止痛风复发。对于老年痛风患者而言，应对合并症（如冠心病等）等予以积极治疗。总之，通过合理饮食、科学运动、做好防寒保暖措施、减少利尿剂的使用能够在痛风防治工作中发挥良好的效果。2018版痛风诊疗方中增加了患者对痛风的认识误区及解决方法（附），以引起医家和患者的高度重视！
王明怀简介