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    2018年强脊炎诊疗方案
      发布时间:2018年1月14日  ‖  查看3689次  ‖   字体:[] [] []

    2018年优化方案说明

    强直性脊柱炎多有湿热之证,热毒流注关节,或己有内热,复感风寒湿邪,与热相搏所致。如《证治准绳·痹》曰:“热痹者,脏腑移热,复遇外邪,客搏经络,留而不行,阳遭其阴……”。本类药物,药性寒凉,沉降入里,故能清解里热。按药性和功效可分为清热燥湿药、清热凉血药、清热解毒药、清热泻火药、清虚热药,因AS常兼夹湿邪及瘀血,故清热燥湿药及清热凉血药所占比例较大。

    清热药应用较多的中药有知母、黄苓、黄柏、忍冬藤、生地黄、丹皮、赤芍等。

        知母:归肺、胃、肾经,味苦、甘,性寒。主治肠燥便秘,热病烦躁,内热消渴,骨蒸潮热,肺热燥咳。《神农本草经》云:“主消渴热中,除邪气肢体浮肿,下水,补不足,益气”。所谓浮肿者,热胜则浮,火胜则肿,知母性寒,寒能清热,味苦,苦能清火,故主肢体浮肿。本品常用于AS伴有膝足红肿之湿热痹阻证,配伍苍术、黄柏、惹芭仁等。

        黄苓:归肺、胆、脾、胃、大肠、小肠经,味苦,性寒。主治湿温,痈肿疮毒,暑湿,黄疽泻痢,胸闷呕恶,高热烦渴,湿热痞满,肺热咳嗽,胎动不安。

        黄柏:归肾、膀肌大肠经,味苦,性寒。主治湿热带下,湿疹痉痒,盗汗,热淋,湿热泻痢,黄疽,湿热脚气,骨蒸劳热,遗精,疮疡肿毒,痰证。其性味苦寒,善清下焦湿热,可用于痹证属湿热者,又归肾经,可泻相火,使肾气不受火气所累。如《珍珠囊》云:“黄柏之用有六:泻膀肤龙火……除下焦湿肿……补肾不足,壮骨髓”。多

    与苍术、知母、慧该仁配伍应用。

        忍冬藤:归肺、胃经,味甘,性寒。主治风湿热痹,关节红肿热痛,温病发热,痈肿疮疡,热毒血痢。

        生地黄:归心、肝、肾经,味甘、苦,性寒。主治热入营血,斑疹,舌绛烦渴,内热消渴,阴虚内热,津伤口渴,骨蒸劳热,肠燥便秘。本品苦寒,入营血分,为清热凉血之要药,又归肝肾经,可清肝肾之虚热。如《神农本草经》云:“主折跌绝筋……填骨髓,长肌肉,·一除痹”。故其可滋肝肾之阴,并除其虚热,而使骨髓生,肌肉

    长,痹证除。常配伍山英肉、山药等应用。

        丹皮:归心、肝、肾经,味苦、辛,性微寒。主治阴虚发热,温毒发斑,温病伤阴,夜热早凉,无汗骨蒸,跌打伤痛,血滞经闭,痛经,痈肿疮毒。

        赤芍:归肝经,味苦,性微寒。主治经闭痛经,温毒发斑,跌打损伤,痈肿疮毒,肝郁胁痛,症瘾腹痛,目赤肿痛。

    强直性脊柱炎诊疗方案

         强脊炎中医学论本病属“竹节风”、“龟背风”、“骨痹”、“肾痹”、“尪痹”等范畴,散见于各家学说之中。

        强直性脊柱炎(ankylosing spondylitisAS)是一种慢性炎性疾病,主要侵犯双侧骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织外周关节和关节周围组织,并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。起病大多比较隐匿、缓慢。初期多无典型临床特异性,实验室检查少有阳性资料,所以常容易造成漏诊、误诊。江门市五邑中医院风湿病科许峰

    一、诊断

    (一)疾病诊断

    1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94)。

    1)有慢性腰痛史,部分病人有外伤史。

    2)多发生于40岁以上的体力劳动者。

    3)长期反复的腰腿痛和间歇性破行,腰痛在前屈时减轻,在后伸时加重,腿痛多为双侧,可交替出现,站立和行走时出现腰腿痛或麻木无力,疼痛和跛行逐渐加重,休息后好转。严重者可引起尿频或排尿困难。

    4)下肢肌萎缩,腱反射减弱、腰过伸试验阳性。

    5)腰椎X线摄片检查有助于诊断,脊髓造影、CT和MRI检查有重要诊断意义。

    2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南-骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生部出版社,2009年)。

    2.1典型表现

    1)多发于青壮年,男性>女性;

     2)发病缓慢,初起时多表现为不明原因的下腰痛及腰部僵硬感,并伴有食欲减退、乏力、低热、消瘦、贫血等全身症状,逐步发展可出现背痛或伴有束带样胸痛,颈部疼痛及活动受限,最后整个脊柱发生强直。合并严重屈曲畸形,颏部抵于胸骨,影响张口。站立和行走时,眼不能平视,仅能看到自己足前小块地面。部分病人有虹膜炎、葡萄膜炎等眼部病变。偶可累及髋、膝等外周关节。

      3)发作与缓解交替进行,病程可达数年或数十年。活动期以疼痛和发僵为主,病变部完全强直后,疼痛消失,后遗严重畸形。

    2.2体格检查

       骶髂关节处压痛,“4”字试验阳性,髋、膝关节及整个脊柱活动度下降。

    2.3辅助检查

      1.X线表现:主要表现为骶髂关节的改变,表现为髂骨处骨质硬化,关节边缘模糊不清,随后关节边缘不整齐、硬化、关节间隙消失。其他变化有椎体出现骨质疏松、椎间小关节骨质模糊、椎间盘变窄纤维环钙化、前纵、后纵韧带均钙化,形成竹节样脊柱,髋关节也可逐步出现强直改变。

    2.实验室检查:血沉增快,HLA-B27阳性。

    诊断标准:对于青年男性有持续性腰痛、脊柱活动活动受限且血沉加快者应考虑本病。临床上较为常用的纽约标准有临床所见和骶髂关节X线表现两方面组成。

    1)临床所见包括:①腰椎的前屈、侧弯、后伸活动受限;②胸腰椎或腰椎部疼痛;③胸廓扩张受限,取第4肋间隙水平测量,扩张≤2.5 cm

    2)骶髂关节X线表现为5级:①0级正常;②Ⅰ级为可疑骶髂关节炎;③Ⅱ级骶髂关节边缘模糊,略有硬化和微小侵蚀病变,关节腔轻度变窄;④Ⅲ级骶髂关节两侧硬化,关节边缘模糊不清,有侵蚀病变或关节腔消失;⑤Ⅳ级为关节完全融合或强直。

       确诊强直性脊柱炎的条件:①双侧骶髂关节炎Ⅲ级或Ⅳ级,同时至少有上述临床标准中之一项者。②单侧骶髂关节炎Ⅲ级或Ⅳ级,或双侧骶髂关节炎Ⅱ级,并具备临床标准第1项,或具备临床标准第2或第3项者。

    2.4鉴别诊断:

    1) 髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点,且接受非甾体类抗炎药治疗时不如AS那样疗效明显也是两种疾病的鉴别点。对于一些女性AS早期的患者,和本病较难鉴别,骶髂关节MRI检查可能有一定帮助,但仍需综合临床情况断,对于较难鉴别的患者建议随访观察。

    2)非特异性腰背痛:大多数腰背痛都是此类患者,该类疾病包括:腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等,此类腰痛类疾病没有AS的炎性腰背痛特征,进行骶髂关节X线或CT查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白等相关化验容易鉴别。

    3)腰骶关节劳损

    慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活动不受限,X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损,疼痛因活动而加重,休息后可缓解。

    4)骨关节炎

    常发生于老年人,特征为骨骼及软骨变性、肥厚,滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状,与AS易混淆。但本病不发生关节强直及肌肉萎缩,无全身症状,X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。

    5)弥漫性特发性骨肥厚(DISH):又称强直性骨肥厚,或Forestier病。该病发病多在50岁以上男性,是一种非炎症性疾病,常有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是,该病X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。

    6)急性风湿热

    部分病人初期临床表现颇似急性风湿热,或出现大关节肿痛,或伴有长期低热、体重减轻,以高热和外周关节急性炎症为首发症状的也不少见,此类病人多见于青少年,也容易被长期误诊。

    7)结核性脊椎炎

    临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似,但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变,无韧带钙化,有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在,骶髂关节为单侧受累。个别病人初期类似结核病,表现为低热、盗汗、虚弱、乏力、体重减轻、贫血,有时伴有单侧髋关节炎症,易被误诊为结核病。有关的结核检查可鉴别。

    8)类风湿关节炎

    现已确认AS不是RA的一种特殊类型,两者有许多不同点可资鉴别。AS早期,单纯以外周关节炎表现为主时特别需要与类风湿关节炎进行鉴别。AS在男性多发而类风湿关节炎女性居多。AS无一例外有骶髂关节受累,类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变。AS为全脊柱自下而上地受累,而类风湿关节炎只侵犯颈椎。外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主,并常伴有肌腱端炎;在类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。AS无类风湿关节炎可见的类风湿结节。AS的类风湿因子阴性,而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%。ASHLA-B27阳性居多,而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关。

    9)肠病性关节病

    溃疡性结肠炎、Crohn病或肠原性脂肪代谢障碍(Whipple)都可发生脊柱炎,且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别,因此需要寻找肠道症状和体征,以资鉴别。溃疡性结肠炎有结肠黏膜溃疡、水肿及血性腹泻。Crohn病有腹痛、营养障碍及瘘管形成。Whipple病有脂肪泻,急剧消瘦等。这些都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性率低,Crohn病病人肠灌注液IgG增高,而AS病人肠灌液中IgG基本正常。

    10)Reiter综合征和银屑病关节炎

    两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎,但脊柱炎一般发生较晚,较轻,椎旁组织钙化少,韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化),在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的竹节样脊柱不同。骶髂关节炎一般为单侧性或双侧非对称损害,牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可资鉴别。

    11)代谢性骨病:甲状旁腺机能亢进、钙磷代谢异常等代谢性骨病常出现脊柱疼痛变形、身高变矮、髋关节疼痛等表现,影像学可以见到骨质明显疏松或硬化,但骶髂关节面没有模糊、破坏,一些特征性的化验检查,如:血尿钙、磷离子,血清碱性磷酸酶、甲状旁腺素等异常可与AS鉴别。

    12)肿瘤 :肿瘤亦可引起进行性疼痛,需作全面检查,明确诊断,以免误诊。

    13)反应性关节炎

    常继发于身体其他部位感染后出现,一般可以发现感染灶,抗生素有效。

     14)晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性关节病:本病是一种基因异常导致的骨骺发育不良性疾病,患者通常在5~10岁后因生长发育停滞而出现短躯干侏儒,并出现腰髋部和外周关节的轻中度疼痛及活动受限。有身高矮;桶状胸;肩胛骨上抬;跛行步态;外周关节粗大等特殊体征。X线可见脊柱侧/后凸畸形;椎体扁平,前后径及横径增宽;椎体前缘上边和下边骨化缺失呈“横置花瓶”状;骨盆小,髂翼耳状面缺失,髋臼浅,骶髂关节和耻骨联合间隙增宽,股骨颈粗短,年龄偏大者可见股骨头变扁,表面不平;外周关节关节间隙狭窄,干骺及骨端增大,继发骨关节炎。本病的体态与晚期AS相似,有时骶髂关节因骨质疏松、间隙增宽等原因会出现一些异常改变,因此AS进行鉴别。

    (二)证侯诊断

    对于本病的证候分型没有统一标准,各家争鸣,参照各家观点及中华中医药学会编著《中医内科常见病诊疗指南• 中医病症部分》(ZYYXH/T45―2008,中国中医药出版社,2008年)。我们将强脊炎分型归纳为:

    .寒湿痹阻  

     临床表现: 腰背部冷痛重着,或连髋股,或连膝胫,伴僵硬和沉重感,转侧不利,遇寒、阴雨天加重,得温则减,静卧疼痛不减,或伴双膝冷痛,或恶寒怕冷。舌淡,苔薄白腻,脉沉迟。

    2.湿热阻络型

     临床表现:腰骶、脊背、髋部酸痛,僵硬,重着,痛处可伴有灼热感,活动不利,暑湿天加重。或伴关节红肿热痛,或头身困重,或烦热、口苦,小便黄赤。或口干不欲饮。舌红苔黄腻,脉濡数或弦数。

    3.瘀血阻络型 

      临床表现:腰背部刺痛,痛有定处,痛处拒按,轻者仰俯不便,重者不能转侧,转摇不能,日轻夜重,晨起肢体僵硬感明显,或有关节变形。舌质黯,或有瘀斑、瘀点,脉涩或弦涩。部分患者有跌扑闪挫病史。

    4、肾虚督空型

       临床表现:腰背、髋部、颈部酸痛、冷痛,痛势隐隐,喜暖喜按,劳累或遇寒后加重。或关节强直,或伴腰膝酸软无力,或畏寒肢冷,或头晕耳鸣,或大便溏薄,小便清长。舌淡苔薄白,脉细弱。

        5、肝肾阴虚型:

          临床表现:腰部拘急疼痛、隐痛,酸软无力,缠绵不愈,脊柱强直,活动受限,四肢酸软无力,双目干涩,消瘦、低热、口干咽燥,心烦少寐,失眠多梦,手足心热,盗汗遗精,小便频数,大便干结。舌红,苔薄白或少苔,脉沉细尺脉弱或脉弦细数。

        6、肾阳不足型

       临床表现:腰骶、脊背冷痛、隐痛、重着,酸软无力,缠绵不愈,或晨起腰骶、项背僵硬疼痛,活动受限,喜温喜按,劳更甚,卧则减轻,常反复发作,面色晄白,畏寒肢冷,神疲乏力,小便清长;舌淡苔薄白,脉沉迟或细迟无力。

        7、肾虚督寒型

      临床表现:颈项、腰背拘急疼痛、隐痛,以夜间为甚,翻身困难,晨起时僵硬不适,活动受限,两足无力,或有足跟疼痛,背冷畏寒,便溏溺清。舌淡苔白或白润,脉细,或沉细,或虚大。

    二、 治疗原则及方案:

    强直性脊柱炎(AS)尚无根治方法,治疗目的在于控制炎症,减轻或缓解症状,维持正常姿势和最佳功能位置,防止畸形,以达到改善和提高患者生活质量的目的。要达到上述目的,关键在于能尽早诊断和治疗(该病发病较为隐匿),采取综合措施进行治疗,包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

    (一)一般疗法:该病治疗从教育病人和家属着手,使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后,治疗本病的意义和长期性,以及日常行为和体疗的重要性,以增强抗病的信心和耐心,取得他们的理解和密切配合。急性发作期应完全休息;工作环境不宜寒冷、潮湿多风;维持正常的姿势和活动能力,坚持力所能及的劳动和体育活动防止脊柱畸形。饮食宜高蛋白、高维生素、易消化。

        (二)辩证选择中药汤剂、中成药

        参照各家观点及中华中医药学会编著《中医内科常见病诊疗指南• 中医病症部分》(ZYYXH/T45―2008,中国中医药出版社,2008年)。强直性脊柱炎中医主要可分为:寒湿痹阻 、湿热阻络型、瘀血阻络型、肾虚督空型、肝肾阴虚型、肾阳不足型和肾虚督寒型,其各证型辩证治法如下:

    .寒湿痹阻

    病机:寒湿痹阻,滞碍气机,经脉不利。

    治法:散寒祛湿,温经通络。

    方药:《金匮要略》甘姜苓术汤加减

    干姜9g,桂枝15g,炙甘草6g,牛膝9g,  茯苓15g,白术15g,杜仲15g,桑寄生15g, 续断 15g

    加减:寒邪偏胜,腰部冷痛,拘急不舒,加附子(先煎)9g,细辛3g

          湿邪偏胜,腰痛重着,苔厚腻,加苍术15g,薏苡仁30g

          年老体弱或久病不愈,肝肾虚损,气血亏虚,腰膝酸软无力,脉沉弱,宜独活寄生汤加附子。

    2.湿热阻络型

        病机:湿热壅遏,经气不畅,筋脉失舒。

    治法:清热利湿,舒筋止痛。

    方药:《成方便读》四妙散加减

    苍术15g,黄柏10g,薏苡仁30g,木瓜30g,络石藤15g,川牛膝9g,土茯苓30g,虎杖15g

    加减:湿重于热加茯苓20g、砂仁10g、白术10g等;

          热重于湿者加栀子15g、滑石15g、忍冬藤20g等。

         小便短赤不利,舌质红,脉弦数,加栀子9g,萆薢15g,泽泻9g

         湿热蕴久,耗伤阴津,腰痛,伴咽干、手足心热,加生地黄15g,女贞子15g,旱莲草15g。

    3.瘀血阻络型 

    病机:瘀血阻滞,经脉痹阻。

    治法:活血散瘀,通络止痛。

    方药:《医林改错》身痛逐瘀汤加减

    当归15g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,土鳖虫6g,香附12g,没药9g,五灵脂(包煎)g,地龙9g,牛膝9g,三七粉(冲服)g,香附10g,威灵仙15g,透骨草20g

    加减:兼有风湿,肢体困重,阴雨天加重,加独活15g,秦艽15g,狗脊30g

    腰痛日久肾虚,兼见腰膝酸软无力、眩晕耳鸣、小便频数,加桑寄生15g,杜仲15g,续断15g,熟地黄15g

    腰痛引胁,胸胁部胀痛不适,加柴胡9g,郁金15g,。

    有跌扑、扭伤、闪挫病史,加乳香9g,青皮9g

    腰痛入夜更甚,加全蝎5g,蜈蚣5g,白花蛇3g等虫类药物。

    4、肾虚督空型

    病机:肾精不足  督脉空虚 经筋失养

    治法:温肾强督,祛痹通络。

    方药:《太平惠民和剂局方》青蛾丸和《备急千金要方》独活寄生汤加减。

       秦艽10g,独活10g,防风10g,川芎6g,白芍15g,肉桂10g,牛膝15g,熟地黄20g,补骨脂10g,狗脊15g,杜仲15g,桃仁15g,全蝎3g,桑寄生10g,淫羊藿15g。

      加减:腰痛明显加桑寄生15g、杜仲15g;

            脊柱强直、弯曲变形加白僵蚕15g、狗脊20g。

    5、肝肾阴虚型:

        病机:肝肾不足,腰脊失养

        治法:滋阴清热,补肾通督。

        方药:《景岳全书》左归丸加减。

    熟地黄20g,枸杞15g,山茱萸15g,山药15g,杜仲15g,龟甲胶(烊化)9g,牛膝9g,当归10g,赤芍10g,知母10g,黄柏10g,忍冬藤30g,秦艽10g,络石藤15g,透骨草10g

      加减:肾阴不足,常有相火偏亢,可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸,加减化裁以养阴清热;

           虚劳腰痛,日久不愈,阴阳俱损,阴虚内热者,可选用杜仲丸以阴阳双补。

          湿重者加防己12g、生薏苡仁15g、茯苓15g;化热可加忍冬藤18g、黄柏12g、秦艽12g;腰背疼痛部件可加狗脊20g、杜仲15g、续断15g等。

    6、肾阳不足型

    病机:肾阳不足,筋脉失煦

    治法:温补肾阳,散寒通络。

    方药:《金匮要略》金匮肾气丸加减。

    熟地黄15g,山茱萸10g,山药10g,茯苓10g,续断15g,狗脊25g,淫羊藿10g,杜仲15g,独活10g,牛膝10g,肉桂10g,伸筋草10g。

         加减:痰瘀互结者加丹参20g、半夏10g、陈皮10g等;

               四肢不温者加黄芪30g、当归15g;

               冷痛不止加淫羊藿15g、鹿角霜9g等。

    7、肾虚督寒型

    病机:肾虚督寒,经筋失养。

    治法:温督补肾,填精补血。

    方药:《景岳全书》右归丸加减  

    肉桂1.5g,附子(先煎)9g,鹿角胶(烊化)9g,杜仲15g,菟丝子15g,熟地黄15g,山药15g,枸杞15g。

    加减:肾虚及脾,脾气亏虚,致腰痛乏力、食少便溏,甚或脏器下垂者,应补肾为主,佐以健脾益气,升举清阳,加黄芪15g,党参15g,升麻6g,柴胡6g,白术15g;

    如无明显阴阳偏胜者,可服用青娥丸,补肾治腰痛;房劳过度而致肾虚腰痛者,可用血肉有情之品调理,如河车大造丸、补髓丹等。

    名老中医王明怀主任医师经验方:蠲痹通络汤

    狗脊30、炒白芍30、炒白术30、山茱萸12、千年健12、僵蚕12、鸡血藤12、黄芪20、益母草20、虎杖15、肉桂9、全蝎3.

    经过随症加减适用于以上诸型,经过临床观察,只要坚持服用6周以上者疗效满意。

    (三)其他中医疗法

    1.推拿疗法:可起到正骨理筋整复、舒筋通络止痛、调整气血阴阳的作用。

    2.物理治疗

    (1).理疗一般可用热疗,如热浴、温泉浴、中药药浴及日光浴等,以增加局部血液循环,使肌肉放松,减轻疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止畸形。

    (2).中药离子导入 (组方:伸筋草、透骨草、艾叶、桑枝、桂枝、威灵仙、红花、花椒、川乌、草乌、木瓜、刘寄奴等药粉末装袋)。30分钟/次,1 /日,20天/疗程,共3疗程,1疗程结束可休息10天后继续治疗。

    3.针灸拔罐治疗:针灸治疗是在中医基本理论指导下,运用针和灸的方法,对人体腧穴进行针刺和艾灸,通过经络的作用,达到治病的目的。针灸具有调和阴阳、疏通经络、扶正法邪的作用。

     ①、主穴:循督脉及膀胱经取穴:大椎、水沟、身柱、陶道、腰俞、肾俞、名命门、腰阳关、八髎、华佗夹脊穴、阿是穴。

         配穴:环跳、居髎、承山、委中、秩边、阳陵泉、足三里。

         加减:寒湿腰痛者,加灸腰俞;瘀血腰痛者,加膈俞;肾虚腰痛者,加灸命门。   

         操作:深刺留针,或兼用温针、电针、梅花针、拔火罐法。有发热者,只针不灸。每次取穴10个左右,日1次,半月为1疗程。

     ②.小针刀治疗:以棘上韧带、棘间韧带、小关节囊、软组织粘连及痛点为治疗重点,以达松解和止痛的目的。

     ③.穴位或痛点注射法:药物用红花注射液、丹参注射液、黄芪注射液等。

     ④.火罐疗法:沿竖脊肌走形上下走罐,5-10分钟,以皮肤出现潮红、瘀斑为度,2次/日,共治疗4周。

    4.牵引疗法

    对于畸形不太严重,时间较短者,可采用皮牵引、骨牵引或骨盆牵引等方法治疗。

    5.练功疗法

    平时注意保持脊柱生理姿势,宜卧硬板床,用高枕。练功是预防和纠正脊柱畸形的重要措施,适合AS患者常有以下几种。

    ①传统的练功疗法有:易筋经十二式、八段锦、五禽戏、太极拳、大小云手等。

    ②深呼吸运动和扩胸运动,预防胸肋关节僵直,增加肺活量,预防驼背。

    ③腰髋膝屈伸运动,防止关节强直。

    ④游泳有扩胸、锻炼背伸肌及活动关节作用。

    总之,在疼痛耐受的前提下,坚持练功训练,有利于保持关节功能,防治各种畸形。但不能活动过度,应当注意休息,避风寒。

    (四)西药治疗:急性发作期可根据病情选用NSAIDs药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物消炎镇痛,缓解症状。

       1. NSAIDs: NSAIDs药物反应良好是强直性脊柱炎区别于其他腰腿痛疾病的特点之一,该类药物虽不能改善本病自然病程,但可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,对早期或晚期强直性脊柱炎(AS)患者的症状治疗都是首选的。其种类繁多,保泰松疗效为诸药之冠,但因其骨髓毒性,不主张使用;已证明阿司匹林对强脊炎疗效不佳,可选用吲哚美辛、萘普生、布洛芬、塞来昔布、美洛昔康和炎痛喜康等。
        NSAIDs不良反应中较多见的是胃肠不适,其他少见。同时使用≥2种的NSAIDs不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应。应持续规则使用同样剂量至少2周。如1种药物治疗2-4周疗效不明显,应改用其他不同类别的NSAIDs。

       2.糖皮质激素:因其不良反应大,且不能阻止强直性脊柱炎(AS)的病程,故不作常规使用,尤为不宜长中、期及大剂量使用。一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。

         ①顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。

         ②眼前色素膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制。

         ③对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。

         ④对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎(如膝)积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗,重复注射应间隔3-4周,2-3次/年。

         ⑤同样,对顽固性的骶髂关节痛患者,可选择CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素。

      ⑥类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。
        3.生物制剂:是目前治疗AS等脊柱关节疾病的最佳选择,有条件者应尽量选择。

    抗肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂包括:英夫利西单抗(infliximab)、依那西普(etanercept)和阿达木单抗(adalimumab)等。用于治疗活动性或对NSAIDs药物药治疗无效的AS,其治疗AS总有效率达50%一75%。

    TNF-a拮抗剂治疗6~12周有效者建议可继续使用,下列情况下也可选用:已应用NSAIDs治疗,但仍有中重度的活动性脊柱病变;尽管使用NSAIDs和1种其他病情控制药仍有中重度的活动性外周关节炎。1种TNF—Q拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另1种制剂有较好的疗效。但其长期疗效尚待继续研究。

    TNF—a拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应,从恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

         ①英夫利西单抗:5 mg/kg,静脉滴注,首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量,此后每隔6周注射相同剂量。

         ②依那西普:25mg,皮下注射,2次/周;或50mg,皮下注射,1次周。

         ③阿达木单抗:40mg,皮下注射,1次两。
       4.柳氮磺吡啶:可改善强直性脊柱炎(AS)的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善强直性脊柱炎(AS)患者的外周关节炎。至今,本品对强直性脊柱炎(AS)的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为1:0.25   3次/日;第2周:0.5  2次/日;第3周:0.5   3次/日;第4周:1.0   2次/日,并依此为维持量治疗,疗程3月;为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用1种起效快的NSAIDs与其并用,可辅以美洛昔康7.5mg,   1-2次/日或塞来昔布 200mg,2次/日。

       本品的不良反应包括消化系统症状,其他如皮疹、血细胞减少、头痛、头晕、肝肺不良反应以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复),均少见。用药期间注意复查血象、肝功等。磺胺过敏者禁用,乙肝病毒携带者慎用。 

        5.甲氨蝶呤 活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C-反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。采用小剂量脉冲疗法:第一周2.5-5mg,以后每周增加2.5mg,增至每周10-15mg维持,口服或静脉注射均可,每周1次,疗程0.5-3年不等。同时可并用1种抗炎药。不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应、肝损伤、、口腔炎、脱发,头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规,肝功能及其他有关项目。

       6.雷公藤多甙 20mg 口服  3次/日;病情控制后10mg 口服  3次/日维持。

    副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等,停药后可恢复。

        7.沙利度胺:部分男性难治性强直性脊柱炎(AS)患者应用沙利度胺(thalidomide)后,临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50mg/d,每10天递增50mg,至200300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药期间2-4周查血常规、尿常规和肝功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。

    (五)手术疗法:

      严重脊柱驼背、畸形,待病情稳定后可作矫正手术,伴有神经受累症状者应尽早手术;髋关节强直、畸形、骨坏死者因关节疼痛明显或行动不便可行髋关节置换术。

    三、健康指导

       1.对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

       2.平时注意防风寒,患者居处的环境应通风、干燥、向阳。床铺宜平整,最好应木板床。被褥要干燥、轻暖。平时洗手和沐浴要用温水。

       3.保持精神愉快,坚持经常锻炼,但强度不宜过大,可以保持肌肉的生理曲度和防止肢体的失用性萎缩。

        4.饮食宜清淡,不宜吃羊肉及辛辣刺激性食物。凡食疗物品,一般不用炸、烤、熬、爆等烹调方法,以免其有效成分被破坏。

        5.养成每天运动的习惯。原则上,能让关节活动的运动,如游泳、软体操、舞蹈等均可以。要合理和坚持进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量。不能活动的运动如骑自行车,或会冲撞及接触性的运动如柔道、篮球则应避免。至于慢跑则不被鼓励,因为慢跑有可能致脚底或脚后跟肌腱发炎,以致行走困难。

        6.保持良好的站姿及坐姿,站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势,坐位也应保持胸部直立。每天定时做深呼吸、扩胸、挺直躯干与伸展操等强化背肌与腹部柔软度的动作很重要。这些运动可以软化僵硬出处,维持关节伸展性,延缓疾病的发展。

        7.由于患者负重能力下降,因此应避免强力负重,使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动(如躺在沙发上看电视、长时间上网等),若要长时间坐着时,至少每小时活动10分钟。勿用腰背束缚器(会减少活动),因其可使脊椎炎恶化。

        8.睡眠干扰是常见的主要问题之一。应睡硬板床,保持背部直立,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。睡眠时避免垫枕头。睡觉时最好是清晨起床脊背僵硬时,可以用热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。

        9.胃肠道及泌尿道的感染常诱发脊椎炎,故应该注意饮食卫生,对喝开水,多吃青菜水果,避免便秘。

        10.慎防外伤,开车时一定要系上安全带,尽量不要骑机动车。

        11.遵医嘱坚持长期用药,指导正确煎煮中药及服药的方法。

        12.了解药物作用和副作用,学会自行调整药物剂量及处理药物副作用,以利配合治疗,取得更好的效果。

       13.坚持定期复查,门诊随诊。

       14.注意其他家族成员有无强直性脊柱炎的症状,如下背酸痛,晨间僵硬等。若有,应尽早就医。

                  
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