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    2018年尪痹诊疗方案
      发布时间:2018年1月13日  ‖  查看1855次  ‖   字体:[] [] []

    2018年尫痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案

    本年度改进从痰瘀互结及瘀血方面分析本病发病原因,并应用经典方:桂枝芍药知母汤治疗本疾病。 
      病因病机 
      类风湿性关节炎临床上以关节疼痛、肿胀、活动受限、僵硬、变形为特点,以反复发作、缠绵难愈、病程较长、致畸和致残率高为致病特点。根据其临床特征属中医“痹证”范畴。早在内经当中就出现了关于痹证病因病机的论述,《素问•痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”指出了一般痹证的基本病机,认为痹证的形成是正气不足,感受风寒湿邪,邪气乘虚而入,侵及血脉,逐渐形成痹证。在病因病机方面,除具有一般痹证的特征之外,类风湿性关节炎具有自身的特点。
      痰瘀互结是类风湿性关节炎的病理基础。“正气存内,邪不可干”,本病形成的根本原因是由于人体正气不足,风寒湿热之邪乘虚外袭,影响正常气血循行和津液输布,气血津液运行障碍,或不通,或不荣,筋脉筋骨逐渐失去气血所养,日久逐渐表现为关节疼痛明显,发红肿胀、扪之灼热、明显晨僵、屈伸不利等症状,随着疾病的发展,在病邪的反复作用下正气更虚,并且由于气血津液运行障碍逐渐形成痰瘀互结,日久积聚于筋骨之间,逐渐出现了关节的肿大,最终形成虚实、寒热错杂的复杂病机特点[3-4]。总之,病邪入侵,影响气血津液代谢,形成痰瘀互结的病理基础,痰瘀互结痹阻血脉逐渐形成典型的类风湿性关节炎的临床表现。因此,气血不足、邪气入侵、痰瘀痹阻血脉是类风湿性关节炎证候形成的三个主要要素,其中痰瘀互结是病理基础。
      瘀血是贯穿类风湿性关节炎疾病发展的病理因素。类风湿性关节炎的发生发展,尽管病程不同,在不同的发病阶段,其病机也不尽相同,表现出来的证候也有不同,但正虚、邪痹及瘀滞夹杂互为因果始终贯穿于各个证候之中,正气亏虚为疾病之本,邪痹及瘀滞为疾病之标。瘀血是贯穿始终的病理因素,因此活血通络祛瘀应贯穿类风湿性关节炎治疗的始终。也有学者通过临床研究对此进行了肯定,方路等应用流行病学调查方法对昆明地区150例类风湿性关节炎患者进行中医证候规律的初步研究显示RA疾病过程中常见湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证及肝肾阴虚证四个证型,各证型的发展过程中均有瘀血阻滞的表现。
       辩证分型:1. 初期因风寒湿邪侵入关节经络,气血不通,多表现为风寒湿痹型,治疗以�风散寒、利湿宣痹为主;

    2.急性发作期湿热痰瘀痹阻经络、关节,表现为湿热痰瘀型,治疗以祛湿清热化痰为主;

    3.痹病日久,肝肾亏损,辩证为肝肾不足证,治以补益肝肾、通经活络;

    4.晚期多表现为气血两虚,辩证属气血两虚型,治以补气养血、活血通络。也有学者[9]结合现代统计学方法采用动态聚类法对类风湿性关节炎的临床分型进行研究  
      2.2内治法1.桂枝芍药知母汤是《金匮要略》中治疗风湿历节的一个著名方剂,而根据类风湿性关节炎的临床表现与历节病的主证极为相似,有学者运用桂枝芍药之母汤加减治疗类风湿性关节炎,取得了较为满意的治疗效果,在临床应用中也观察到经过桂枝芍药知母汤治疗后,类风湿性关节炎患者的全血黏度、血浆黏度等均有明显下降,提示服用此方具有改善血液流变学的作用。类风湿性关节炎临床表现错综复杂,寒热错综之证尤为多,而桂枝芍药知母汤是兼顾寒热错杂的典型处方,在临床应用中以此为基础方,通过辩证进行药物加减可提高治疗的效果。
      2.气血不足是痹证形成的内在因素,气血不足,血脉空虚,邪气乘虚而入,风寒湿热之邪痹阻筋脉关节,邪气留滞,又会进一步耗气伤血,导致筋骨失养,风、湿、瘀血相互胶结,形成虚实夹杂,这个过程中瘀血作为其病理产物,又是影响其发生发展的重要致病因子。因此在治疗上首先要祛瘀,有学者采用加减补阳还五汤治疗类风湿性关节炎属气血亏虚、风湿痹阻筋脉之证,取得了比较好的临床疗效。
      3.痹证后期常表现为气血亏虚,肝肾不足,而是独活寄生汤具有补益肝肾气血,活血通络的作用,也是治疗痹证的著名方剂,有学者采用独活寄生汤加减治疗类风湿性关节炎获得满意疗效。
       中医外治法:中医外治法也是以中医的整体观念和辩证施治思想为指导,通过肌肤吸收药物,促进血液循环,血管扩张,改善局部或全身神经、肌肉、器官的功能,发挥药物疏通经络,调节气血,平衡阴阳等作用,促进机体功能的恢复,达到治病的目的]。有学者通过临床实践认为采用中药熏蒸治疗配合功能训练,可以提高患者对疾病的认识,使患者主动参与关节的功能动训练,有助于改善关节功能,提高临床疗效,改善患者的生活质量。穴位注射疗法也具有活血祛瘀、消肿止痛等作用,能有效改善血液循环管,减轻局部疼痛,改善关节的功能,类风湿关节炎的发病过程中伴随着关节功能的损伤,证候表现最大的特点是关节及肢体变形,根据病因病机的分析也显示瘀血是贯穿类风湿性关节炎个阶段的病理因素,有学者根据RA的证候及病机特点选用当归注射液采用穴位注射的方法治疗类风湿关节炎,认为讲当归注射液注射到相应穴位可起到降低炎性介质和致痛物质水平的作用,而且无明显毒副作用,安全可靠。
      针灸治疗:针灸是中医学特有的一种治疗方法,具有疏通经络的作用,并且具有副作用小,可长期治疗的优势。类风湿性关节炎临床上以关节疼痛活动受限为特点,采用针刺治疗多选用四肢腧穴为主穴,通过针刺手法刺激相应的穴位,疏通经络,改善气血运行,达到通利关节的作用。临床采用药物和针灸配合治疗RA,在改善RA患者关节活动能力、提高生活质量等方面有着不可替代的作用。应用针刺结合梅花针治疗RA120例,以四肢穴位为主穴,并根据疾病不同阶段进行辩证论治,随症加减,如:行痹加膈俞、血海;痛痹加关元;着痹加足三里、商丘;热痹加大椎、曲池。结果显示总有效率97.5%。类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病,往往表现为缠绵难愈的特点,因此在临床实践中更多的学者采用针灸与药物相结合的治疗方法进行RA的治疗,也取得了显著的临床疗效。也可采用针刺与中药配合治疗类风湿性关节炎,其中针刺选用大椎、至阳、命门、风池、合谷、足三里为主穴,结合辨证取穴,并根据疼痛部位循经选穴,针刺手法采用平补平泻法;中药选用自拟治痹经验方,主要的药物组成包括独活、桑寄生、青风藤、海风藤、制川乌、炙黄芪、丹参、炙甘草,两者配合治疗RA总有效率可达92.41%。
      临床上治疗类风湿性关节炎的策略在于:(1).控制关节及其它组织的炎症,缓解症状;(2)保持关节功能和防止畸形;(3)修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。然而,目前西医在治疗类风湿性关节炎并无明显的优势,常用的非甾体类抗炎药(NSAIDS)也仅对初发或轻症病例有一定的疗效,却不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程,长期服用此类药物还会导致诸如胃肠道反应、出血、过敏及肝肾毒性等不良反应。传统中医治疗类风湿性关节炎有着数千年的经验与优势,中医中药以其辨证论治的个体治疗特点,针对RA的病理病机的特点,对症下药,以活血,化瘀,通络为总的治疗原则,通过内服外敷,针灸等综合治疗手段,在改善关节功能,提高患者生活质量等方面具有显著的优势。近年来随着各种临床经验的不断总结和各种相关研究的开展,中医中药对治疗类风湿性关节炎的疗效越来越确切,优势也越加明显,其也将为临床一线医生治疗该病提供重要的手段和新的思路。当然,我们也要看到中医中药治疗类风湿性关节存在的一些亟待解决的问题,比如临床的分期以及分型不统一,多是医家凭借经验进行治疗,可重复性较差,其次对于中医中药治疗有效的内在机制研究也亟待深化。

                  
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