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    2018年伤筋病(腰椎间盘突出症)诊疗方案优化说明
      发布时间:2018年1月19日  ‖  查看2285次  ‖   字体:[] [] []

    2018年伤筋病(腰椎间盘突出症)

    诊疗方案优化说明

    1、在强化中药和微创手术的同时,加强中医手法治疗。

    2、多角度、多方位、多形式地开展诊治工作,从患者的生活习惯、家庭状况、性格特征等方面出发,寻找患者发病的原因,针对病因,采用中医天人相应的思想指导治疗。

    2018年伤筋病(腰椎间盘突出症)

    诊疗方案

    【概述】

        腰椎间盘突出症属于中医学的腰痛、伤筋病证范畴。系指腰椎间盘发生退行性改变以后,在外力的作用下,纤维环部分或全部破裂,单独或连同髓核、软骨终板向外突出,刺激或压迫窦椎神经或神经根等组织引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。

    【诊断】

    一、中医诊断

    中医将腰椎间盘突出症归属于“腰痛”、“腰腿痛”、“伤筋病”肌痹病痹病”等范畴。认为腰椎间盘突出症多由肾虚,风、寒、湿邪侵袭肌表,流注经络,或因跌扑损伤,瘀血内停,经络闭阻,气血运行不畅而致。

    二、西医诊断标准

    (一)诊断依据

       1.好发于2040岁的青壮年,男多于女。常有腰部扭伤史、劳累及受寒湿侵袭史。

       2.多数是先腰痛,逐渐发展为腿痛。咳嗽、喷嚏,用力大便时腿痛加剧,上腰椎间盘突有股神经痛,下腰椎间盘突出可有坐骨神经痛。

       3.腰椎姿势改变,腰椎生理前凸减少或消失,甚至后凸,80%患者有脊椎侧凸,多数患者凸向健侧,任何反侧凸的强制动作都可使腿痛加重。

       4.腰部活动受限,尤以后伸和向患侧弯腰受限较重。

       5.压痛及放射痛,此为诊断本病的重要依据。

       6.直腿抬高试验及足背加强试验阳性。

       7.股神经牵拉试验阳性。

       8.屈颈试验与颈静脉压迫试验阳性。

       9.神经的运动与感觉改变,坐骨神经受累时有腓肠肌张力减低,跨伸肌力减弱,足背伸肌萎缩;股神经受累时,股四头肌力减弱,萎缩;皮肤感觉在初期为敏感,以后为迟钝或消失。

       10.腱反射改变,腰23神经根受压时膝反射减弱,腰4神经根受压时,膝、跟腱反射均减弱;腰51神经根受压时,跟腱反射减弱。

       11X线摄片检查,可发现腰椎前突减小或消失,腰椎侧弯,腰椎间隙有前窄后宽,在晚期还可见到脊椎退行性变化。

       12CT检查,可以见到髓核向后方突出,压迫神经根或硬脊膜囊。

       13MRI,可以显示髓核突出及压迫神经根或脊髓。

       14.脊髓造影与硬脊膜外造影术,可以明确突出的位置及排除椎管内肿瘤。

       15.肌电图检查,对定位诊断和鉴别诊断有一定帮助。

    (二)鉴别诊断

    腰痛伴坐骨神经痛这一主要症状,需要与一些疾病鉴别。身体健壮的患者,绝大多数是患机械性损伤的腰椎间盘突出症。本病与体位改变有重要关系,尤其是间隔性复发者。若腰痛持续性存在或进行性加重,应认真与其他类似疾病进行鉴别。

    1.急性腰扭伤有明显外伤史,病程短,局部压痛明显,痛点进行局部封闭后可使疼痛明显减轻或消除。一般无放射性坐骨神经痛症状。CT检查腰椎间盘突出现象显示。  

    2.腰椎结核可有腰腿痛征象,病程长,常伴有全身症状,如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快,下腹部有时可触及冷性脓肿。x线摄片显示椎间隙模糊、变窄,椎体相对边缘有骨质破坏。

    3.马尾神经瘤腰腿痛呈持续性,无间歇性缓解。白天稍活动可减轻,夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧曲,腰部功能尚好。下肢运动及感觉均有不同程度障碍,以及括约肌功能紊乱。脑脊液检查示总蛋白量增高,脊髓造影有占位性病变。

    4.腰椎椎管狭窄症多见于中老年人,腰腿痛并有典型间歇性跛行。卧床休息后症状可明显减轻或消失,脊柱后伸体位疼痛加重。本病多因黄韧带肥厚和中央型腰椎间盘突出压迫硬膜囊引起,CT、椎管造影可明确诊断。

    5.强直性脊柱炎病变为进行性,早期腰痛伴坐骨神经痛,开始在骶髂关节发病,病变逐步向上发展,血沉加快。晚期椎体呈竹节样变,关节融合,血沉增快。

    6.梨状肌综合征本病特点为臀腿痛,压痛点位于环跳穴处,腰部无明显压痛点。梨状肌紧张试验可阳性。腰部功能正常,直腿抬高试验阴性。

    7.其他疾病如腰椎转移癌、骨性关节病、骨髓炎、骨折及脱位等各有其特征,应注意鉴别。

    诊疗计划

    一、 阶段医嘱

    1. 长期医嘱

    骨科常规护理、二级护理、中药贴疗法、直流电、中药塌渍治疗、牵引治疗,内服辩证分型中药,静点药物治疗。

    2. 临时医嘱

    血常规、尿常规、肝肾功、电解质、传染病检查、凝血系列、心电图、X线片、CT、核磁共振、肌电图等检查。

    二、 护理计划

    1、一般护理,按中医骨病科一般护理常规进行。

    2、专病护理

    2.1疼痛的护理。对急性发作期的患者,根据疼痛的性质、部位,放射的范围,与体位变化的关系,疼痛剧烈时,遵医嘱给于止痛剂,观察用药效果。

    2.2体位护理。急性期绝对卧床休息,症状缓解后不宜做伸腰、持重物、急转、猛蹲、骤起等动作,注意劳逸结合。采取卧位休息或直立体位,尽量减少坐位或半坐位,以减少椎间盘所承受的压力,下床活动时使用腰围以保护腰部。

    2.3推拿前嘱患者排空大小便,推拿后即用腰围固定腰部,平卧硬板床,观察腰腿疼痛情况,症状缓解后应坚持腰背肌锻炼。

    2.4注意患者有无二便功能障碍,做好皮肤护理,防止湿疹,压疮的发生。

    3、健康护理

    3.1、宜卧硬板床休息。

    3.2、注意要背部保暖,避免因受风寒湿冷的刺激而诱发。

    3.3、腰围不可长期使用,通过功能锻炼来加强腰背肌的力量,以免肌肉退化、萎缩。

    3.4、腰部不可过度负重,取物时应避免大幅度的弯腰和旋转。

    4、思想的沟通和护理

    从患者的生活习惯、家庭状况、性格特征等方面出发,寻找患者发病的原因,针对病因,采用中医天人相应的思想指导治疗。

    治疗方案

    (一)辩证论治

    1血瘀气滞证  常有外伤史,疼痛明显,腰腿痛急剧发病,痛有定处,强制体位,转侧困难,异常腰形,舌质紫红或舌边瘀斑,脉涩。

    治则:通督活血破瘀散结

    方剂:通督活血(王老自拟方)加减。

    通督活血方药组成:

    当归30g     苏木, 10g     地龙10g     泽兰叶10g

    赤芍10g     丹参20g      杜仲10g     黄芪20g  

    金毛狗脊12g  鹿角片15g   熟地12g     细辛3g

    中成药:瘀血痹胶囊等

    2、湿热痹阻 腰腿冷痛重着,转侧不利,肢体发凉静卧痛不减,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。

    治则:清热利湿 活血祛风

    方剂:大秦艽汤加减。

    中成药:二妙丸,通痹止痛胶囊等。

    3、风寒湿困证 腰腿痛有定处,重着而痛,肢重步艰,遇风寒湿邪腰腿痛加重,疼痛恶热,遇热或潮湿加重,自觉肢端冷痛,多有下肢麻木刺痛感。苔白腻,脉沉迟缓。

    治则:祛风散寒利湿   温经通络止痛。

    方剂:独活寄生汤加减

    中成药:院内制剂通痹胶囊

    4、肝肾亏虚证 筋转跟痛,腰酸肢重,行动困难,遇劳更重,卧则减轻,伴耳鸣、重听、阳痿。

    治则:温肾壮阳 补益肝肾。

    方剂:六味地黄汤加减。

    中成药:偏阳虚用金贵肾气丸,偏阴虚用六味地黄丸

    【其他治疗方法】

    1、针刀治疗

    患者取俯卧位,在治疗床上骨盆大剂量牵引50100kg,目的是使腰椎关节距离拉大。在牵引10分钟后进行针刀治疗。在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀,针体与横突背面垂直,刀口线与人体纵轴平行,当刀锋到达骨面后,向下转移刀峰,当到达横突下侧边缘时针刀沿下侧边缘伸入1~2mm,然后将刀峰沿横突边缘向内侧移动,当移动到遇骨性阻碍时说明到达横突根部神经孔上外侧,此时将针体向肢体下侧倾斜,将刀锋转动90°使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行,针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进,随旋转将针体向人体的上段倾斜,当针体与人体的上段约成30°时,如病人下肢坐骨神经有酸胀感,说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间,则沿神经根方向切开23刀出针。

    2、手法治疗 腰椎斜扳法

    3电脑三维牵引

    (1)体位:病人俯卧于牵引床上,暴露腰部,将胸和臀部分别固定在牵引床的胸腰板和臀腿板上,患腰椎间隙与两固定板间隙相对应。

    (2)根据患者体重调整牵引重量,牵引重量(kg)=体重20%。牵引时间2030分钟。

    (3)结束治疗,束腰围制动,平车送回病房绝对卧床4小时。

    根据病情需要可行第2或第3次治疗。

    4中药熏蒸治疗

    作用机理:局部使用中草药熏洗、热熨等可以起到活血祛瘀、疏通经络,又有热疗作用,从而可促进局部血液循环改善和组织水肿充血消退。

    熏洗方: 伸筋草30  透骨草30 五加皮30    秦艽15      桑枝15    桂枝12  刘寄奴15    木瓜20  川椒15  红花20     川乌15    草乌15               用水3000ml煎煮沸30分钟,熏洗腰部。洗完后保留药水药渣,可反复煲煮使用,每日熏洗2次,每剂可用2日。

    5、活血化瘀中药制剂,如丹参注射液、血塞通、红花注射液、丹红注射液、香丹注射液、疏血通等。

    (二)西医治疗原则

    1、对症治疗

    (1)解热、镇痛、抗炎类:阿斯匹林是最常用的镇痛药,作用和缓安全,用于各种神经痛及关节痛。但禁止长期大量服用,有胃溃疡患者慎用。
    (2)非甾体类镇痛药:扶他林、消炎痛、布洛芬等,镇痛效果优于阿斯匹林,抗炎、抗风湿也较强,但因有一定副作用如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃肠道反应,对肝肾亦有损伤,故应在医生指导下服用。

    (3)中枢性肌肉松驰剂氯唑沙宗,对缓解肌肉疼痛有一定作用。

    (4)对处于急性期的患者,因其脊神经根水肿,引起剧烈疼痛,甚至继发蛛网膜粘连,可口服或静滴类固醇药物,辅以利尿剂或脱水剂,以消除神经根水肿。

    (5)维生素B1等神经营养药对神经损伤有一定恢复作用,也常在一些复方中使用。

    (6)如患者疼痛难忍,一般止痛药物效果不佳时可口服吗啡缓释片或注射哌替啶针等。但这类药物具有成瘾性,应严格在医生指导控制下短期使用。

    (7)外用扶他林软膏可在局部形成高用药浓度,有效缓解软组织损伤引起的紧张、疼痛。

    (8)经非手术治疗无效、症状严重者及中央型突出压迫马尾神经者,可行椎板切除及髓核摘除术;或亦可采用经皮穿刺髓核抽吸术或溶核术等。

    手术治疗适应症:

    、至少三个月的严格系统的非手术治疗无效者。

    、有不完全性截瘫症状者。

    、合并脊柱滑脱者。

    、其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。

    诊疗评估

    (一)、疗效评价标准

    1、治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作。

    2、好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。

    3、未愈:症状、体征无改善。

    (二)、疗效评价方法   采用腰椎JOA (日本骨科协会)评分

    1.主观症状(9)

    (1)下腰背痛

    ①无任何疼痛                             3

    ②偶尔轻微疼痛                            2

    ③频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛                    1

    ④频发或持续的严重疼痛                        0

    (2)腿痛兼/或麻刺痛

    ①无任何疼痛                              3

    ②偶尔的轻微疼痛                           2

    ③频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛                     1

    ④频发或持续的严重疼痛                        0 

    (3)步态

    ①正常                               3

    ②即使感肌肉无力,也可步行超过500米             2

    ③步行小于500米,即出现腿痛,刺痛,无力          1

    ④步行小于100米,即出现腿痛,刺痛,无力         0

    2.临床体征(6)

    (1)直腿抬高试验(包括加强实验)

    ①正常                                 2

    30度~70度                              

    <30度                                

    (2)感觉障碍

    ①无                                 

    ⑦轻度障碍                              

    ③明显障碍              

    (3)运动障碍

    ①正常(肌力5)           2

    ②轻度无力(肌力4)         1

    ③明显无力(肌力0-3)        

    3.日常活动受限度(ADL)(14)

    正常  轻度受限 明显受限

    ①平卧翻身         2      1    0

    ②站立           2      1    0

    ③洗漱           2      1    0

    ④前屈           2      1    0

    ⑤坐位(大约1小时)     2      1    0

    ⑥举重物          2      1    0

    ⑦行走           2      1    0

    4.膀胱功能(60)

    ①正常             0

    ②轻度受限           3

    ③明显受限(尿失留,尿失禁)    

    总计:

    JOA总评分最高为29分,最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。

       改善指数=治疗后评分一治疗前评分;

       改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)(29-治疗前评分)]×100%。

    通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况,通过改善率可了解临床治疗效果。

    (三)、预期住院时间   1018天。

    出院标准及随访

    (一)、出院标准

    1、病情好转。

    2、病情稳定,初步形成个体化治疗方案。

    (二)、出院医嘱

    1、适当行腰背肌功能锻炼。

    2、口服中成药。

    3、外用膏药。

    4、门诊随诊。

    (三)、生活起居、饮食指导及注意事项

    1、慎起居、避风寒。

    2、适当进行功能锻炼。

    3、避免负重、久坐。

    4、忌食辛辣刺激食物,戒烟,戒酒。

    (四)、随诊时间及注意

    门诊随诊3月。如腰腿疼痛复发,加重,应及时就诊。

                  
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